2016/03/24

医疗机构类项目PPP模式的域外实践

作者:李强(合伙人)李明阳(实习生)

自2009年国务院发布《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》开始,到2010年国家发展改革委、卫生部等五部门的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》,特别在2015年国务院办公厅转发国家财政部、发改委、人民银行的《关于在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式指导意见的通知》中,国家鼓励促进非公立医疗卫生机构发展,明确将医疗、卫生等社会事业列入社会资本以PPP模式参与公立医院改制,为医疗领域制度创新提供了空间。

在此背景下,有必要拓宽国际视野,了解世界各国在医疗行业运用的成功经验和创新理念。

一、 医院基础设施类项目PPP模式(Infrastructural PPP)

此模式的主要特点为社会资本方提供的服务中不涉及医院的核心医疗服务,集中于医院基础设施的建设,也会包括一些非医疗服务,比如餐饮、保洁、保安、停车等服务。这种模式在英国、澳大利亚、加拿大、意大利等国得到应用。多采纳“设计-建设-融资-维持”(Design-Build-Finance-Maintain,DBFM)模式,或“设计-建设-融资-运营”(Design-Build-Finance-Operate,DBFO)模式,即私营部门根据政府的特定要求负责设计、建造、为固定资产融资、运营(或维持)。

1、英国

英国是PFI模式的先驱。自从1997 年英国启动私人融资计划(Private Financing Initiative,PFI),新建了许多医院。这些项目通常引入私人资本以参加医院建筑的设计、建设和运营,也会包括保洁、餐饮等非医疗服务的提供。然而核心医疗服务,比如由医生和护士提供的临床服务、医疗服务、护理服务等将继续由NHS(National Health Service,国家健康服务)提供。

合同履行期间通常由信托基金(政府部门)按年度付费或统一收费。付费包括两个方面:一是对于建筑和设施进行可用性收费(Availability Payments);二是医疗设施管理和非医疗服务的收费。

案例:伦敦大学学院医院(University College London Hospital,UCLH)

伦敦大学学院医院国家健康服务信托基金(National Health Service Trust,NHS Trust)是英国最大的健康服务、医疗研究和培训提供商之一。其包括8个医院,分布于伦敦市中心,医院建筑破旧、拥挤。健康管理UCLH公共有限公司(Health Management UCLH Plc.)被选定为社会资本方,在DBFO(Design-Build-Finance-Maintain,设计-建设-融资-运营)机制下建设新医院以取代旧建筑(同时为运营中的设施提供服务)。协议期限是40年。根据协议,医院建筑将回租给NHS信托,费用为每年3千2百万英镑。除了建设新的医院,健康管理(UCLH)公共有限公司负责非临床支持服务(比如物资供应、废物处理、安保、停车、洗衣以及物业管理和建筑服务)。

过去由三家医院提供的服务现集中伦敦市中心的一家新医院。新医院可容纳669张病床。由于建设了新的医院大楼,医院现可容纳54000个病人,超过过去可容纳人数的10%。新医院的服务提供是免费的(费用由政府补贴)。在PPP安排之下,可以预见到,在项目运营的时间(即40年)之内,和在传统采购方式下进行的建筑以及医院的运营相比,本项目将节省超过3千万英镑。因此与传统采购相比,PPP要节省6.7%的费用。UCLH成为在PFI之下最大的医院重建方案之一。这一项目的成功运营作为成功范例,促成了100多个新的医院PPP项目。这个项目被评论为“NHS曾做过最勇敢、最成功的决定”。

案例点评:

1. 付费机制:政府付费。

2. 协议期限:40年。

3. 社会资本负责的内容:非临床支持服务(比如物资供应、废物处理、安保、停车、洗衣以及物业管理和建筑服务)。

2、 澳大利亚

案例:澳大利亚皇家北岸医院(Royal North Shore Hospital,RNSH)及社区医疗设施

皇家北岸医院(RNSH)于1885年作为乡村医院开始运营,现为悉尼、澳大利亚的主要公共教学医院,并提供全方位医疗服务。其主要区域可容纳澳大利亚人口的5.7%。2008年,医院与InfraShore财团签订了数额为9亿5千万美金的PPP合同。该合同包括融资、设计、建设、运营(但不包括临床服务)以及28年期限的设备维持。该财团重建并巩固了53个RNSH园区内过时建筑,将其重建为两个特制的、以病人为中心的设施,并且建设了新的多层汽车公园设施,提供一些设施管理以及非临床支持服务(例如保洁、保安、废物处理等)。搬入急诊服务大楼的时间定于2012年10月15日星期一,并在2012年12月7日星期五全面开展运营。在投标时,医院提供的床位少于600张。而数额现已增加了超过了20%。另外,在完成时,重建的RNSH将能提供新增加化学疗法以及血液透析椅;诊疗服务以及门诊流动护理服务也得到加强;并且共能提供操作间和手术室共29间。另外还在2014年建成新的临床服务大楼,楼内包括新的烧伤病房、妇女和儿童的健康和精神健康科。在新的医院提供的服务是免费的。

私人资本在实施RNSH皇家北岸医院项目时成本利益分析运用了物有所值(Value For Money,VFM)方法。可预测该项目运用PPP可节省一千三百四十万美元。另外该项目已经在预算之内按时完成。

案例点评:

1. 付费机制:由政府付费。

2. 协议期限:28年。

3. 社会资本负责的内容:建筑重建、设备维持、设施管理以及非临床支持服务(比如例如保洁、保安、废物处理等)。

二、 综合型PPP模式(Integrated PPP)

综合型PPP模式集合了所有的医院服务,即医院的医疗与非医疗服务均由项目公司提供。

1、 西班牙

西班牙1999年开创了Alzira的PPP模式。Alzira主要特点为,私营部门同时管理医院的医疗和非医疗服务,但如果10年管理服务期满私人资本没有续签合同,医院所有权转归当地政府。

案例:Alzira模式,De La Ribera医院,Valencia 

De La Ribera医院是西班牙PPP模式的先驱。1997年,一家私人公司Union Temporal de Empresas-Ribera(UTE-Ribera)与巴伦西亚政府签订了10年期的合作合同,约定在Alzira镇建设公共医院并管理临床和非临床设施。医院于1999年开业。然而,由于公司低估了成本膨胀以及卫生保健技术和保健模式的飞速发展,UTE-Ribera没有获得足够的收入以支付所耗成本。因此,这家私人公司再次融资,于2003年签署了为期15年的第二份合同(可延长至20年)。该模式的特点在于不是基于人数支付费用,而是基于可感知的服务质量。同时患者们可自由去其他地方进行治疗,这刺激该私人服务提供者提升医疗结果。

UTE-Ribera在转让合同期间至少需要在医疗服务上投入6800万欧元,作为运营成本。在合作过程中,政府始终持有医院的产权。

医院建设了新的医疗中心、血液透析单、介入性放射单元和医学物理学射线照相机。此外,还投资了初级治疗中的附加诊断工具,并可提供放射内窥镜检查、病理测试等。从而就过去从未有过的或过去质量很低的项目,提供高质量医疗服务。该项目提供的服务对患者是免费的(由政府补贴付费)。合同声明,私立资本运营医院的利润上限为每年7.5%。在病人流动率上亦有所要求,如病人流动率高于20%,则政府部门会向社会资本征收一定比例罚金。如有本地区病人放弃至本医院就医,医院需要支付该病人外省就医的一切费用。

该项目为医院以及当地社会带来一系列益处,包括本地优质医疗服务覆盖、医院运营效率、医院人员激励,以及促进行业良性竞争。

案例点评:

1. 付费机制:由政府付费。

2. 协议期限:第一次合同合作期为10年,第二次合同合作期为15年(可延长至20年)。

3. 社会资本负责的内容:私营部门除了提供医疗支持性服务外,也可以提供医疗服务。

2、 莱索托

莱索托的医院PPP项目为发展中国家提供了范例。

案例:Mamohato女王纪念医院,Maseru 

莱索托政府亟需替换破旧的女王伊丽莎白二世医院(这个国家主要的公立医院)的450个床位。政府与 2008年与Tsepong(一个由南非医疗服务提供商Netcare主导的财团)签订PPP合同。根据合同内容,(i)将建全新的可容纳425床位(390个公共床位+35个私人床位)的Mamohato 女王纪念医院;(ii)在大马鲁赛区更新三个战略性的初级卫生治疗诊所;(iii)管理设施和设备,并且(iv)提供期限为18年(3年建设期包括在内)的所有临床护理服务。莱索托政府同意向Tsepong提供的全部服务按每年度支付服务费(统一收费3200万美元),服务费仅受到通货膨胀因素按年度增加。另外,社会资本方可以从运营医院里的豪华35个豪华床位患者单元获得收益。并由1亿2000万美元(85%的贷款+15%的股权)来担保这个项目。医院建设始于2009年3月份开始,于2011年10月份成功完成并开始运行。

根据官方数据,过去每年国家的住院率为人口的3.2%,即每年医院仅可治疗64000位患者。然而,新医院有望治疗所有赴院患者(门诊不算入在内),最大可以达到每年20000个住院病人和31000个门诊病人。此外,私人运营方作为其社区发展项目的组成部分,用自己的费用在医院设立了“妇女强奸危机”管理中心,与莱索托政府协调相关问题。

一方面管理层在注意力/资源的配置上将女性定位为特定的受益群体。另一方面,由于Netcare会保留所有的收益,人们也对上文提到的豪华单元将由Netcare单独运营存在争议。总体卫生检查从反面提出了抗议,基于医院和服务对Netcare的3260万美元的统一要价使成本增长了100%,据给出的2007/2008年的伊丽莎白女王医院和过滤诊所年度预算显示,成本是低于1700万美元的。

根据IFC报告,以经营成本比较为基础,莱索托项目在政府负担能力以内;尽管基础设施、医疗服务和病人护理都得到极大地改善,政府没有像过去负担伊丽莎白女王二世医院运营那样向PPP项目支付过多的费用。该项目还确保了最大风险转移给了私人运营方,从而保护政府免受财政、运营以及法律风险威胁。

案例点评:

1. 费用支付:莱索托政府同意向Tsepong提供的全部服务按每年度支付服务费(统一收费3200万美元),服务费仅受到通货膨胀因素按年度增加。另外,社会资本方可以从运营医院里的35个豪华床位私人患者单元获得收益。

2. 付费机制:政府付费以及使用者付费。

3. 协议期限:18年。

4、私人资本负责的内容:私营部门除了建设、运营、融资、提供医疗支持性服务外,也可以提供临床护理服务。

三、 医疗设备类的PPP模式(Facility-Based PPP)

这种模式一般以价格昂贵、技术含量高的医疗设备为标的,旨在解决医院没有足够资金更新某种特定设备的难题。通过“建设-运营-移交”(BOT),私人资本可购买并在一定期限内通过某种医疗设备收益,最终移交政府。

案例:B. Braun透析中心,安德拉邦 ,印度

安德拉邦政府通过Arogyasri医疗保险制度(无需患者付费)向生活在贫困线以下的患者提供基本医疗。尽管相当数量的贫困线以下的病人需要透析,但很多公立医院不能透析或者水平有限。为解决这个问题,总部设在德国的一家世界领先的医疗健康供应商B. Braun Melsungen AG的子公司——B. Braun Medical私人有限公司被选中在11家三级医疗国营医院建立和运营透析中心。该项目基于为期7年的BOT合同,于2010年启动。安得拉邦政府向社会资本运营方按约定数额支付每次透析的款项。

B. Braun建立并运营了11家血液透析中心,在全国范围内的医学院和医院中总共拥有111台血液透析机器。相比过去,更多患者能得到服务。B. Braun用4500万卢比(约830万美元)设立了这些中心。每次透析安得拉邦政府支付1200卢比,其中需向B. Braun支付1080卢比(约合23美元),向各个医学院支付120卢比。在这个项目下,政府也集合使用牌照。由于90%的员工同时受雇于公立医院,公立医院为该项目提供肾病临床专家,并对病人负责。同时公立医院为该项目提供空间,不间断供电、供。因此,这个项目被评价为是节约费用的。

案例点评:

1. 费用支付:每次透析安得拉邦政府支付1200卢比,其中需向B. Braun支付1080卢比(约合23美元),向各个医学院支付120卢比。

2. 付费机制:政府付费(针对贫困线以下的患者)。、

3. 协议期限:7年。

4. 私人资本负责的内容:建立和运营透析中心,提供透析服务。

编者注:本文同步发表中国法律博客(Chinalawinsight.com)

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