作者：罗艾（合伙人）谢敏茹（律师）郭娴（法务助理）
医师多点执业规定之"变"
医师多点执业由来已久。2009年3月17日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》即已提出要"稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业"。根据该意见之要求，原卫生部随后于2009年9月11日发布《关于医师多点执业有关问题的通知》（以下简称"《2009年通知》"），明确了医师多点执业的涵义为"医师是在两个以上医疗机构从事诊疗活动，不包括医师外出会诊"，并对分类管理、试点要求及申请手续等问题提出相关意见。随后，广东省、四川省、北京市、海南省成为了第一批试点省市。
2011年7月12日，原卫生部再次下发《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（以下简称"《2011年通知》"）决定将医师多点执业试点范围扩大至公立医院改革国家联系试点城市（先后公布4批，共199个城市）、公立医院改革省级联系试点地区；以及每个省（区、市）除上述城市外的两个地级市。
2014年11月5日，国家卫计委等五部门发布《关于推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》（以下简称"《2014年若干意见》"）将医师多点执业的涵义进一步明确为"医师于有效注册期内在两个或两个以上医疗机构定期从事执业活动的行为"，并对医师多点执业的资格条件和注册管理、人事（劳动）管理和医疗责任等内容进行了规范和明确。
2017年4月1日，《医师执业注册管理办法》正式施行，其在《2009年通知》"医师原则上应当在同一省、自治区、直辖市内执业"的基础上明确提出医师可以跨省增加执业机构，自此医师可在全国范围内申请进行多点执业。
医师多点执业与否，第一执业机构是否有话语权？
可以想见，医师多点执业将对第一执业机构的管理造成相当的影响。例如，多点执业后医师在本医院的工作时间、工作量减少后，将会对医院的医疗质量和科研任务造成影响；重大科研项目的责任医师进行多点执业的，技术秘密和科研成果泄露的风险将可能增加；医师多点执业可能会造成病患流失至其他执业医疗机构等。那么对于医师是否进行多点执业，第一执业机构是否有话语权？
对此，我们留意到，《2009年通知》、《2011年通知》均将第一执业地点批准或同意医师多点执业作为其申请多点执业的条件之一，基于前述两份文件，第一执业机构在医师是否能多点执业事项上有充足的话语权，能够"一票否决"。然而，该情况却在2014年11月5日《2014年若干意见》发布实施后有所改变。《2014年若干意见》第三（二）条规定 "拟多点执业的医师应当获得第一执业地点医疗机构的同意，但也提出选择有条件的地方探索医师向第一执业地点医疗机构履行知情报备手续即可开展多点执业试点"。自此，部分试点省市[1]开始放开医师申请多点执业的限制，较大地削弱第一执业机构的话语权。
但我们也留意到，虽然对于部分试点省市而言，医师多点执业从需要经过第一执业机构的同意变成了履行知情报备手续即可，但所谓的知情报备手续也并非形同虚设。2017年3月，武汉科技大学附属天佑医院精神医学科主任胡某某，因擅自利用天佑医院的品牌和影响在武汉市武中精神病医院兼职并固定每周到该院坐诊而被免职。对此天佑医院院长王晓南解释称"我们从来不反对医生多点执业。我们不允许的是本院医生在不告知医院的情况下擅自外出兼职。"从此事件的处理和各方意见可以看出，虽然部分试点省市的医师多点执业已无需经过第一执业机构的同意，但并非意味着其已完全脱离第一执业机构的管理，"知情报备手续"仍是必需的，否则医师多点执业将造成无序流动的混乱结果。
综上所述，一般情况下，拟多点执业的医师均应当获得第一执业地点医疗机构的同意，医院可根据实际工作情况合理作出同意或不同意医师多点执业之决定；而部分试点省市的医师虽然仅需履行知情报备手续，医院对于其多点执业与否的决定权被较大地削弱，但知情报备手续也并非形同虚设，医院仍可对医师的执业行为进行有力的监督管理。
能否对医师多点执业予以适当限制？
《2014年若干意见》第三条第（四）项明确要求"第一执业地点医疗机构应当支持医师多点执业并完善内部管理。医疗机构同意医师多点执业后，应当及时根据实际合理规定医师岗位职责，完善考核、奖励、处分、竞聘上岗等的具体管理办法，不因医师多点执业而影响其职称晋升、学术地位等。" 那么，医院能否通过内部管理制度或协议适当地限制多点执业的医师主体、时间等，以确保医疗质量和医疗安全？
对此，根据中央纪委法规室对《事业单位工作人员处分暂行规定》有关问题的解答"就事业单位工作人员是否可以在企业中兼职的问题，以其所在地区、行业领域、系统、单位等是否对其在企业中兼职有相关规定作为划分依据之一。"以及《劳动合同法》第三十九条第（四）项的规定"劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正的，用人单位可解除劳动合同"，我们认为，在不违背各项医师多点执业规定"一刀切"地阻止医师兼职的情形下，医院应当有权制定关于医师兼职问题的规章制度或签署相应的协议，以确保医院的有效管理运作，保证医疗质量和安全。例如：
- 在多点执业的医师主体方面，《2014年若干意见》仅明确"多点执业的医师应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，从事同一专业工作满5年；身体健康，能够胜任医师多点执业工作；最近连续两个周期的医师定期考核无不合格记录"，基于此，在与法律、法规不相冲突的情况下，医院可探索制定诸如"行政职能科（室）主要负责人或基层医疗卫生机构主要负责人的医师不得多点执业"等増补性的规章制度，以确保医院高级管理层的稳定，同时有有益于避免医院机密的轻易泄露。
- 在多点执业的工作时间方面，医院可探索制定诸如"医师每周可安排一天用于多点执业"的规章制度，以保证多点执业医师在本单位的工作时间和工作质量。
综上所述，自2009年起随着医师多点执业试点工作的逐步推进和相关规定的逐渐明确，医师多点执业已成为大势所趋。在此情势下，作为第一执业机构的医院将或多或少地受相应的冲击，虽然医院无法"一刀切"地拒绝全体医师进行多点执业，但仍可通过综合运用同意权或知情报备手续、以及规章制度的合理制定，避免医师的无序流动，以保障本单位的有效管理和运作，保证医疗质量和医疗安全。
[1]在全国各省卫计委官网检索医师多点执业的相关文件，发现福建、山西、广东、广西、海南、黑龙江、湖南、辽宁、山东、四川、贵州、湖北武汉市12个省市已明确"医师多点执业向第一执业地点医疗机构履行知情报备手续即可"。
